一县城，公布84起药店“骗保”案！

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近期，各地纷纷加强了对骗保的纠察力度，有地区甚至一次性公布84起“骗保”案例……

一地公布84起药店违规行为主要包含4类问题

临近年底，湖北省恩施市宣恩县发布了《2024年宣恩县医疗保障局关于定点医疗机构违规使用医保基金典型案例的通报》（以下简称《通报》）。《通报》一次性公布了84起药店非法套取以保障基金的案例，其数量之多也实属罕见。通过医保大数据比对分析、现场核查病历资料等方式发现，宣恩县的部分药店主要存在以下几类典型问题：

1. 由统筹基金支付的药品费用处方开具不规范与医保结算单不一致或普通门诊统筹起付线以下部分无处方售药。

2. 职工门诊统筹报销存在超量售药（部分存在家属冒名顶替使用）。

3. 超范围、超量向门诊慢特病参保人员销售药品并按门诊慢性病待遇标准结算医保费用。

4. 限定性别类医保违规结算。

值得注意的是，从整个宣恩县乃至恩施市来看，执法部门主要依据国家医保局、省医保局相关文件精神，结合本地定点药店实际分布与过往监管问题，积极检查当地医保大数据系统，制定《定点药店打击欺诈骗保专项检查台账》，检查内容包含是否提供虚假处方骗取医保基金；是否以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品；是否存在进销存严重不符等关键环节，细分检查指标与违规判定细则，并规划检查步骤分阶段推进，涵盖自查自纠、实地检查、整改复查等流程，保障工作有序开展。

除以上主要问题外，过往的检查记录中，执法部门还发现部分定点零售药店存在“非医保支付”分区不完善、外配处方及大额购药登记管理不规范、部分药师不在岗等问题。针对存在以上违规情况的定点药店，检查人员现场对定点药店提出整改意见，并督促定点药店进行整改落实。并在现场检查过程中针对追溯码、电子医保凭证使用率过低问题对每家药店进行专项要求和指导，对规范定点零售药店医保服务行为起到日常监督和震慑作用。

涉嫌欺诈骗保大批药店被解除医保协议

近一年来，各级医保部门对骗保行为的打击力度明显增强，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议以及受到其他处罚。

近日，根据长春市社会医疗保险管理司消息，吉林省长春市发布《关于2024年门诊统筹专项检查解除或中止门诊统筹服务定点零售药店的公告》，涉及88家定点药店。主要原因就是这些要点各种登记、备案、审批记录中信息不全或不符合常规位数书写形式错误；超剂量配售药；超出特殊限定范围、缺乏相关依据配售药；销售处方药不留存处方等。

而山西省运城市则针对问题可能出现的地方加强监管，选择暂停可能存在导致医保资金受威胁行为药店的门诊统筹资格。早些时间，山西省运城市发布公告，对122家2024年11月15日前未完成进销存追溯码信息采集上传工作的和数据上传不及时的定点医药机构暂停门诊统筹服务，其中，零售药房占比超过90%。而在此次公告发布前，运城市医保局同样发布了一则公告，通报了565家今年10月1日前未完成进销存追溯码信息采集上传工作的诊所、门诊部、零售药店，并暂停门诊统筹服务，其中药店385家，占比近70%。

除了监管机构，个人也将受到有关部门的严格监管。前段时间，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，其中定点零售药店的主要负责人——药品经营许可证上的主要负责人，也是被管理对象。

对此，国家医保局相关负责人表示，过往查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。相关制度还需进一步落实到位。

多管齐下骗保行为将无处遁形

前段时间，国家医保局透露，截至9月，国家医保基金飞行检查已覆盖所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

由此来看，医保智能监管系统的成熟也使得大数据监管在今年打击欺诈骗保专项整治中发挥重要作用。在定点零售药店，通过智能视频监控、⽣物识别等手段，实现对医药服务⾏为的无感监管和自动化存证取证，在不影响正常医疗服务的同时，实现实时、连续、精准监管。同时，结合医疗和医保知识库，利用生成式⼤模型等手段深度评估医药行为是否符合规范，对医药服务的真实性、合理性和合规性进⾏全⾯监控，通过数据分析和比对，迅速发现异常交易和违规行为，打击欺诈骗保。

除大数据监管外，群众力量也逐渐发挥监管作用。11月1日，国家医保局在北京召开医保基金社会监督暨举报奖励大会，首次公开为骗保线索举报者或提供者发放奖励。据了解，现场一共为6名相关举报人现场颁发奖金共计72.14万元，其中来自北京市、江苏省无锡市的2名举报人获得了最高额度20万元的奖励金，来自广东、黑龙江、浙江、西藏的4名举报人分别获得了10.63万元、10万元、6.51万元、5万元的奖励金。这是国家医保局组建以来首次举行举报奖励金发放仪式，显然，此举不仅对群众监督和社会监督起到促进作用，也会一定程度震慑违规医药机构的骗保行为。

在医保强监管时代，医药机构应积极自查自纠，加强数字化板块建设，与医保部门紧密合作，共同构建更加严密、高效的医保基金监管体系。同时，也呼吁广大定点医药机构自觉遵守医保规定，诚信经营，共同维护医保基金的安全与稳定。